Działania niepożądane

Osoba zgłaszająca działanie niepożądane:

Informacje o pacjencie:

  • Droga podawania:

Informacje o leku:

Informacje podane w formularzu nie są w żaden sposób gromadzone i nie będą wykorzystane w celu innym, niż realizacja tej usługi.

Wyrażam zgodę na wykorzystanie informacji wskazanych przeze mnie w treści powyższego formularza, tylko i wyłącznie w celu realizacji tej usługi. Oświadczam jednocześnie, że zapoznałem się z regulaminem serwisu i w pełni akceptuje jego postanowienia.